FICHA MÉDICA

Assunto:

Nome:

Tipo de sangue:
Sexo:
Peso:
Idade:
Recomendação para atividade física:
Doenças anteriores:
Sinusite.....:
Rubéola..:
Catapora....:
Cirurgias........:
Escarlatina:
Caxumba:
Diabete......:
Prob.cardíacos:
Pneumonia:
Sarampo.:
Coqueluche:
Convulsões.....:
Obs:
Vacinas em dia: Última dose de antitetânica em:
Alergias por medicamentos: Alergia picadas de insetos:
Alergia alimentos: Alergia outros:
Tratamento:
Sofre de Asma: Sofre de Bronquite:
Medicação:

Caso seja necessário, para um atendimento eficaz e rápido, indique a seguir, como medicar
passageiro(a) em caso de (medicamento / dose)

Febre:
Resfriado:
Garganta: Irritação:
Inflamação:
Dor: Cabeça:
Ouvido:
Vomito:
Disenteria:
Tosse:
Queimadura de sol:
Cólicas pré-menstruais:
 
A passageira já teve menstruação:
Já foi explicada:
O(A) passageiro(a) tem algum problema especial de saúde ou comportamento:
Quais:

Em caso de passageiro (a) não segurado, caso haja necessidade, todas as despesas médicas e
hospitalares serão apresentadas aos pais ou responsáveis para reembolso no retorno da viagem.
Não será permitida a introdução de qualquer medicamento durante a viagem, sem ordem médica
ou do responsável (por escrito, com os devidos esclarecimentos sobre a posologia dos mesmos).
O acampamento não se responsabiliza por perdas ou danos de qualquer objeto de posse do(a)
passageiro(a).
Havendo desistência por parte do(a) passageiro(a), não restituiremos o pagamento em hipótese alguma.
Autorizo o Acampamento Três Mosqueteiros a veiculação de imagens colhidas neste evento para fins
promocionais e para inserção na sua página da internet.

AUTORIZAÇÃO

Pela presente, autorizo:
a participar da viagem a com o
"Acampamento Três Mosqueteiros", no período de , bem
como os traslados e passeios que por ventura sejam efetuados.
Declaro ter relacionado corretamente os dados referentes a ele(a) sem nada omitir.
Responsavel: RG: